走在傷科這條路上,曾經一度以為前路業已日薄西山,直到遇上兩傳老師、進入結構治療的領域,才驚覺人體是這麼樣地奇妙,有這麼多種無限的可能,完全打破了我原有對於人體的認知,疤痕就是一個很好的例子;

關於疤痕,兩傳老師目前是安排在皮筋骨連線的課程中才有提及,最近一次偶然的機會裏,我帶了幾個曾經上過我的課、後來也已經上過兩傳老師皮筋骨連線課程的學生,分享了我自己目前對於疤痕的體會,希望他們對於這個課題能夠有更深刻的體認,所以有了後面這篇心得;

在兩傳老師傳下的這門道理中,是需要不斷地求解、印證、以及探索的,徵得學生同意,將他的心得分享於後,不過文長、慎入!希望讓想走這條路或是正在走這條路的人多點....感覺。

森然‧劉緯成

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這次的主題為一位58歲的男性,右腳於今年因車禍而造成粉碎性骨折,左腳於七年前工地跌落而骨折,右腳有兩道疤痕,一道疤痕由膝蓋外側延伸到脛骨前,疤痕的最上面有一小段是顏色深又有明顯凸起,另一道由膝蓋內側延伸到小腿內側,相對於外側,內側疤痕看起來有點不連續感;左腳有一道疤痕在膝蓋外側,經犢鼻(穴道名)延伸到脛骨前,較右腳的疤痕稍短一些,但在犢鼻附近的疤痕看起來有向左右撐開的感覺,三道疤痕都清晰可見,望診以右腳的緊繃感比左腳明顯,有些微反光感,右腳最特別的是看起來有斑駁感,有片狀、塊狀深淺不一的色塊在皮膚表面上,有種流通不良滯住的感覺;觸診上右腳摸起來很有緊繃感,且有一種厚厚不可推移、糊糊的感覺,左腳相對較鬆一點點;右腳的外側疤痕凸起的感覺最明顯,在拖著疤走的時候,也比較拖不動,而另外兩道疤痕也各自有拖不動的地方;在動態上患者在調整前無法蹲下,膝蓋彎曲的角度不到90度患者就感到有緊繃感,走路的步態右腳腳跟無法完全著地,膝蓋無法完全伸直,走路時有僵硬緊繃感、不流暢,有點一頗一頗的感覺,上半身幾乎完全不可動,走路時兩邊肩膀不等高,走路時重心輪轉的過程沒有順暢感。

劉老師從右腳的疤痕開始解起,在解疤的過程中可以發現疤會慢慢開始變成淺淺的粉紅色,再慢慢擴散到疤的周圍,延伸到小腿,右腳原本小腿斑駁的部分,有的地方開始出現泛紅,最後連腳趾頭也慢慢出現血色,再來小腿原本是緊繃浮腫的,隨著疤痕的調整,皮膚開始慢慢浮貼凹陷,腿部水腫的部分開始慢慢消去,漸漸看得出整個腳的稜線;觸診的部分,每次一點一點地慢慢解,從一開始疤痕會限制住皮的滑移,慢慢的疤痕摸起來越來越平,而下面的皺褶、堵住、卡住的感覺越來越少,腳的整體感覺,從一開始的緊繃,無法滑移,慢慢的可以帶著下面的筋一起動,然後慢慢的感覺得到骨的型態;走路的動態上隨著每次調,右腳跟漸漸地可以踏實,步態也慢慢變的流暢一些。解完右腳之後會覺得右腳鬆了,但是左右腳有點不平衡,再解完左腳之後又變得稍微平衡些,隨然步態上還是有些不流暢,而且上半身還是不可動,但這可能歸咎於身體其他結構的問題,不過此時膝蓋已又可以更彎下去,可以彎到將近90度,單單將雙腳的疤痕解開,整體的動態感其實就改變了很多。

西醫對於疤痕的定義在Taiwan Scar Association是這麼說的,疤痕是傷口癒合的最後產物,臨床上,它象微著傷口已經過一個複雜的癒合過程,其中,纖維母細胞扮演著重要的角色。由於纖維母細胞以及其產物膠原蛋白的增生,產生向傷口中心收縮的力量,促進癒合。接著,當傷口被表皮細胞完全覆蓋後,癒合才算完整。疤痕形成和時間有密切的關連,然而,影響癒合時間的因素很多,其中包括:1.受傷時組織的缺損情形(體質、深度、張力、部位、方向、縫合技巧、拆線時機),2.不當的治療,3.感染,4.慢性病如糖尿病、肝硬化、貧血等影響,5.年齡:老年人的傷口雖然癒合較慢,但是很少產生肥厚性疤痕,反而是正值發育時期的青少年,疤痕容易增厚。
【資料來源:疤痕的醫學
- Taiwan Scar Association http://tinyurl.com/y68895f2

中醫的治療方面在高允中醫師文章中「不只是疤痕的疤痕,怎麼辦?」一篇中寫到,「可以透過熱敷、按摩、牽引、針灸等解決沾黏,教導疤痕組織重新塑型,恢復原本組織活動度,經絡流通性。」另外在其中也提及治療方式,「局部針灸須循序漸進,初次治療可從疤痕與正常組織的交界下針,等組織鬆動後再繼續往疤痕下針或多下幾針圍刺,整個過程一般會以數次療程進行。一開始可能是垂直進針,之後可配合斜針、平針。」
【資料來源:中醫師高允中: 不只是疤痕的疤痕,怎麼辦?
 http://tinyurl.com/yyd4cdaw

兩傳老師說「限制身體活動範圍最大的是皮」,疤痕與下面皮下組織的皺褶就像是布的摺痕一樣,讓包住身體的整塊布變短了,當身體空間不夠用時就會有些問題開始出現,疤痕會影響到整個身體的動態,但是不一定是有直接關聯的,因此解疤的目的是為了不要讓疤痕去影響到結構,在整個研習的過程當中我們可以觀察到,整個宏觀的步態一開始被鎖在雙腳的地方,在不斷使用的過程當中,上下左右的不斷牽扯疤痕,解完疤之後,因為活動範圍變大了,所以在走路的整個步態中可以感覺到有鬆開來的感覺,但是也因為處理完疤痕,因此原本結構上所導致的其他影響也慢慢地浮現出來,因此有時候疤痕不一定為主要原因,有可能是加重因子,經歷過這次的研習,更了解到疤痕對於人體是有一定的影響力的,不過我們也不能夠武斷的認定所有的問題都是疤痕所導致的結果;就微觀的只看疤痕的部分,疤痕的部分一開始感覺層次與層次間全部沾黏在一起,但是透過慢慢的解疤,皮、筋、骨間的層次也漸漸地浮現出來,詳細的解疤的次第可以參照兩傳老師2018年6月9日「開刀後的疤痕黏連」一文。【林兩傳 - 開刀後的疤痕黏連... http://tinyurl.com/y3cpdktf

從西醫的觀點來看,處理疤痕的首要原因即是美觀,為的是要避免產生難看的疤痕、因疤痕產生的色素沉澱等等,再來才是因為疤痕而導致的一些功能失常,除疤的方式可以分為非侵入性與侵入性,而非侵入性的在坊間可以常見到的就是除疤藥膏與美容貼片,主要是幫助傷口的修復、加速傷口癒合與抗發炎減少疤痕的產生,有的更同時具有使傷口疤痕軟化的作用,但這兩種用於陳舊性的疤痕效果不彰;侵入性的治療方式,在臨床上另外常見的藥物就使用類固醇藥膏或針劑,主要目的是抑制發炎,使血管收縮近而減少組織增生,使疤痕萎縮,但長期或大量使用也可能影響到正常的皮膚;另一個常見到的就是修疤,透過手術的方式,設計各種切口,將不理想的疤痕切除並重新修補,這樣的手術方式通常適合皮膚較薄較鬆的部位,若傷口過大可能就需要透過補皮與組織擴張法,組織擴張法就是透過組織擴張器來慢慢撐開周圍皮膚,透過這些方式我們可以重新思考,如果說「限制身體活動範圍最大的是皮」,皮膚是有一定延展性的,但是透過手術,我們將不同的地方的皮東拉一點,西拉一點過來,就很像是把一個有彈性的布,為了要覆蓋住整個東西,把他拉到極限,到最後就會彈性疲乏或破掉,一塊不夠大的布,覆蓋住人體,到最後就會限制了我們整個活動。另外還有一些疤痕會透過各種不同的雷射方式做治療,雷射破壞的深度可以引起膠原重組反應,刺激真皮膠原蛋白的新生,這樣透過一個高能的方式來引導組織的重新生成,即使有控制好,但是還是有一定的機會傷害到正常組織,使肌膚邊的敏感,有的人也可能會出現新的傷口或發炎反應。在西醫的觀點裏面蟹足腫是由於傷口不正常的癒合所導致,是因為組織內細胞不正常反應,製造過量、結節團塊的結締組織,超過傷口邊緣,形成像螃蟹腳一樣的足狀伸出物,那我們反過來推就其因,為何會出現這樣不正常的生長,真的是因為體質嗎?在西醫上面其時也有觀察到蟹足腫常出現於張力大的地方如:上臂、肩部、前胸、上背及關節伸張處。如果說我們將這些因為過度使用而造成張力大的地方給去除,是否就可以改善蟹足腫的情形呢?
【參考資料:整形外科林進德醫師的官方網站整形外科醫師的官方網站 - 如何美化疤痕and可以除疤嗎
 http://tinyurl.com/y39ash2g

而傳統中醫認為疤痕組織為一種局部的氣滯血瘀,基本上以針灸或者埋線做治療,企圖促進局部的血液循環,並抑制纖維母細胞生長、血管增生,讓傷口平整,可能針在疤痕的周圍或直接針在疤痕組織上,但是有時針灸之後可能出現發炎反應,疤痕有時候針灸完之後會出現紅腫的情形,有人說這可能是因為原本氣滯血瘀被打通了,但也有人認為可能是由於針灸所導致的感染,但是真的是如此嗎?如果說是氣血被打通了,會出現紅腫熱痛嗎?這樣如何與發炎做鑑別,那如果是感染的話,為什麼有時候並非整條疤痕出現紅腫,而是有片段性的,而這樣的紅腫之後又會自己消退,如果真的是感染的話,是不是應該會再更進一步化膿潰瘍?假設疤痕其實是具有方向性的,當你以不對的方向做一個刺激,疤痕是否會變得更緊,因為變得更緊,張力更大,所以只要輕微的刺激就會產生過度反應,而身體就是透過炎症反應來警告我們人體說這裡是有問題的。

疤痕同樣也是膠原蛋白所組成,只是排列方式與原本的不相同,但也因為這樣的存在,把身體內的各個分層卡在一起,正常來說皮膚是在淺層的筋上面,是可以滑移的,然後當皮滑到極限的時候可以帶動淺層筋膜一起動,淺層筋膜滑動到極限就可以帶動深層筋膜一起滑移,但是疤痕組織會把皮跟筋直接黏在一起,在其中的空間就不見了,肌肉的活動也因此受到干擾限制。除了雙眼可見到的疤痕之外,表皮下面可能還存在著許多筋膜的皺褶,甚至會有一些增生組織、團塊,就很像如果原本流通順暢的河道,因為土石流的關係多了很多的砂石的沉積,河道也變得曲折,有的地方水流就會變慢,出現流通不良的情形,而當身體循環不好的時候,某些地方就會開始出現浮腫、水腫也是這樣的概念。

我們常說中醫師可以透過脈象得知許多的訊息,那麼脈象中可以發現疤痕的影響嗎?在把脈的過程中最熟悉的經典莫過於《重訂診家直訣》與《瀕湖脈學》脈象著重於位、數、形、勢,位置是在於浮沉、至數的快慢、脈象的型態與脈象的力道,透過這些手底下的回饋推敲身體的狀況,古人們透過觀察到的現象將其寫於書中,告知了我們特定脈象所代表的各種可能性,像緊為諸痛主於寒、澀緣血少或傷津…但是緊脈只有痛症、寒症、喘欬、風癇、冷痰會出現嗎?緊張的時候會不會也出現緊脈呢?那這個脈象所代表的是因還是果呢?再來就是脈法的各門各派極多,但有一部分脈法是以脈位點為主要依據,但是手一診下去,一大堆脈位點,到底要先處理哪一個,出現了這樣的脈位點就是有問題一定要處理嗎?但除了脈位點以外,更重要的應該是去感受整體脈的型態,到底是因為甚麼原因才會出現這樣的形態,再來脈象的力道如何,這是不是與身體的動力有關呢?脈的形與勢其實才是更重要的關鍵之處,去感受整個脈的型態與勢的吸噓、有力無力,在外跟診時老師也說,脈位點其實並不是最重要的,最重要的是要感覺整體的感覺,記得兩傳老師說過「摸脈不是摸那根血管、脈位點,是摸形塑這根血管會變成這樣的原因,是結構網絡張力不平均血管才會有轉折,要去思考為什麼脈會變成這樣的因,浮沉、亢衰、通滯、盈虧摸清楚,治則就出來了。」這次很可惜的沒有摸病人的脈做前後對比,但是記得每次研習中如果有診脈,調整前後的脈象其實都是有差異的,這到底是甚麼原因呢?試圖推敲疤痕的存在不僅限制了肌肉的運動,更讓皮處於一個相對緊繃的狀態,讓皮膚最表層的張力變大,進而影響到我們對於下層的感知,就很像如果在東西上面覆蓋一片柔軟而服貼的布我們還能輕易感覺到下面的東西,但是如果上面覆蓋的是一片被拉緊的布時,下面的東西其實是摸不太清楚的,會被表面的張力給干擾;再來張力是可以追尋的,所以說我們透過觸診的時候就可以診斷問題點,也就是張力不對的地方,越接近張力最大的地方會越明顯,但是基本上人體是相連而息息相關的,不同的位置應該也是可以感受到那個問題點的張力,只是過程中有受到多少的干擾而已,離得越遠可能感覺會越模糊,而摸脈只是將全身張力的追尋最後濃縮於寸口,寸、關、尺這三個地方,因此當疤痕或者身體結構出現不正常的張力時,應該是可以透過脈診感覺到的,只是有沒有那樣的敏感度,或者知不知道自己手底下的感覺到底代表甚麼意義而已。

在西醫的觀點裡,水腫可以分為局部性水腫與全身性水腫,全身性水腫可能由於心臟、肝臟、腎臟疾病、營養不良…,而局部性水腫可能由於局部發炎或局部淋巴、血管阻塞有關;在中醫的觀點裡水腫多與濕有關,但同樣也可分為寒濕、熱濕、風濕、暑濕…因此治療水腫並不是一味的利濕就可以的,有些局部性水腫可以透過按摩、抬腿、運動等等改善,推究其因,這類的水腫可能是由於循環不良所導致,這樣的循環不良又可能是因為動能不足或者是結構性的問題,如果一直使用利水藥,大部分的利水藥偏屬寒涼性居多,如果是因為動能不足,又在過度使用利水藥,寒涼性的藥物又再加重身體動能不足的情形,身體可能會更虛;如果是因為結構導致,利水藥物同樣可以一時減少水腫的問題,但是結構、疤痕如果沒有改變,問題的源頭就會一直存在,如果一直持續使用涼寒的藥物,就算是原本動能充足的人也會漸漸耗傷,而且如果亂用利水的藥物,同時把身體其他地方的水也一併帶出身體,身體反而有可能會變乾枯、脫水,亦或者是身體為了負回饋把水分流再身體而引起更嚴重的水腫,最終的結果都是更加重身體「滯」的問題。

很謝謝老師每次的研習,在研習的過程中很喜歡那種全神貫注的感覺,看著藉由老師的雙手而漸漸改變的人體,如同施魔法般,但是又那麼的實際而真實呈現在眼前,而且在觸診每次解完疤痕的過程當中,疤痕以及雙腳在手底下的變化也是這麼的確實,很希望也能透過自己的雙手再現,看別人做永遠比較簡單,自己做起來真的不知道在幹嘛,連手底下要感覺甚麼也都還不清不楚,這需要許多的「過程」,以前很希望老師們能直接給我一個確切的答案,但是這樣就少了許多探索的過程,也因為少了探索的過程,所以就會變得不會或不知道如何去探索,別人走過的路如果沒有親身經歷過是不會留下深刻感覺的,雖然當沒有老師在身邊的時候會害怕會徬徨,但是總得要踏出那一步才會知道,也才能讓自己感受到那些有趣的過程,劉老師也不斷的跟我們說這條路就是「不斷的求解、印證、以及探索」,透過老師的雙手讓我們見識到許多的可能,以及人體生命的流動感,期許自己能夠再跟緊一點,謝謝老師一路上的引領><。

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